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Tout savoir sur l’assurance santé

Comment régler un litige ?
Dans de nombreux cas, un litige entre l’assureur et l’assuré survient en matière de contrat d’assurance. Des services appelés services consommateurs au sein de la compagnie sont destinés à résoudre ces litiges. Toutefois, une tierce personne dénommée médiateur peut être consultée en vue de résoudre ces problèmes. Il peut travailler dans la compagnie d'assurance ou relever d'une organisation professionnelle. Pour que le dossier lui soit recevable, il ne faut pas que le tribunal ait été saisi de l'affaire. Les recours internes de la compagnie d’assurance doivent également être tous épuisés. Au besoin, le service de médiation Assurance au 11 rue de la Rochefoucault BP 907 75424 Paris cedex 09 est disponible.
Certaines compagnies d’assurance comme Axa ont leur propre médiateur selon leur charte de médiation interne. Quant à la Fédération Française des Société d'Assurance, le FFSA et le Groupement des Entreprises Mutuelles d'Assurance, le GEMA peuvent proposer des médiateurs aux assureurs membres de leur organisation.
Après un délai de 3 à 6 mois à compter de la date de réception du dossier, le médiateur émet une décisione. L’assureur et l’assuré peuvent suivre cette décision ou décider de porter l’affaire devant le tribunal en cas d’insatisfaction.

Les différentes sortes d’assurance
Sachez que votre contrat d’assurance est valable pour un an reconductible tacitement. Les deux parties contractantes sont libres de le reconduire ou de le résilier avant échéance. Cependant, rester sans assurance est fortement déconseillé.

Il y a différents types d’assurance :
- l’assurance maladie obligatoire gérée par la Sécurité Sociale, la CCMSA, la CANAM.
- la complémentaire maladie destinée à rembourser la partie des frais de santé non assurés par l'assurance maladie obligatoire.
- l’assurance complémentaire santé souscrite à titre individuel ou en groupe qui paie en partie ou en totalité les dépenses ou les coûts des prestations de santé non remboursées par la Sécurité Sociale. Sa souscription est vivement recommandée surtout que les produits y afférents sont diversifiés.
Les garanties
L’assureur est tenu de respecter les garanties qui sont viagères lorsqu’elles couvrent une maladie, une maternité ou un accident. Elles ne peuvent être ni modifiées ni changées pendant les deux ans de période probatoire. Toutefois, l’assuré a le droit de les étendre selon les nouvelles circonstances.
Pour les garanties de prévoyance en cas d’incapacité, d’invalidité, de perte d’emploi, l’assureur doit après une période de deux ans, garantir l’assuré jusqu’à l’âge de la retraite.
Nombreuses sont les garanties proposées en matière d'assurance complémentaire santé notamment les consultations et soins médicaux, la pharmacie, l'hospitalisation, l'optique, les soins et les prothèses dentaires, les cures thermales, les appareils auditifs, la prime pour les nouveaux-nés.
Conseils pratiques
Contracter une assurance est un engagement. Aussi il est important de bien cerner ses possibilités financières et les besoins réels de sa famille. Vérifiez la portée et les conditions générales de votre contrat. Au besoin souscrivez une surcomplémentaire santé. Faites des études comparativesn avant de choisir un assureur. Privilégiez les assureurs qui n’utilisent plus les questionnaires et ceux qui remboursent aux frais réels. Demandez si possible la suppression des délais de carence qui vous font retarder la date effective de prise en charge. Choisissez l’application d’une couverture plus élevée pour bénéficier du remboursement des soins optiques, dentaires et les forfaits journaliers. Modifiez et changez votre contrat selon vos besoinse. N’hésitez pas à demander l’avis d’un professionnel, un agent général, un courtier traditionnel ou un courtier comparateur en ligne.

Modes de remboursement
La Sécurité Sociale effectue un rembourse sur la base du Tarif de Convention et rembourse les 70 % dudit tarif. Ainsi en cas de dépassement, vous avez à payer le Ticket Modérateur, c'est à dire la différence entre le tarif réel et le Tarif Cde Convention. Or, les conventions sur le prix des types d’actes médicaux ne sont pas toujours respectées et les dépassements d’honoraires peuvent être importants. Ces extras ainsi que les 30% non remboursés par la Sécurité Sociale sont à votre charge. Toutefois en cas de souscription d'une complémentaire santé, cette assurance prend en charge le paiement du dépassement.




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